JE PRÉSENTE MON PROJET - Action pour la Terre

Avant de remplir le formulaire, nous vous invitons à le parcourir dans son intégralité afin de préparer vos réponses.

Nous sommes impatients de découvrir votre projet!

Votre association :

Nom de votre association : *

Sigle de votre association : *

Numéro de SIRET ou SIREN : *

Date de création : *

Budget annuel de l'association (€): *

Adresse de l'association : *

Code postal : *

Ville : *

Numéro de téléphone de l'association : *

Adresse email de l'association : *

Confirmation de l'adresse email de l'association : *

Site internet :

Facebook :

Instagram :

Présentez-nous sa mission :

Objet de l'association : *

Activités menées par votre association : *

Cible à laquelle s'adresse votre association : *

Présentez-nous votre équipe :

Nombre de salariés (en ETP) : *

Nombre de bénévoles actifs : *

Nombre d'adhérents : *

Votre président(e) :

Nom du/de la président(e) : *

Prénom du/de la président(e) : *

Numéro de téléphone du/de la président(e) *

Email du/de la président(e) *

Confirmation de l'email du/de la président(e) *

Votre demande de financement :

Type de financement sollicité :

Frais de fonctionnement

Projet spécifique

Objet de votre demande (décrivez-nous votre projet) : *

Quels sont les moyens mis en oeuvre pour le concrétiser ? *

À qui s'adresse-t-il ? Décrivez-nous votre/vos cible(s). *

Quels sont vos objectifs ? *

Quand espérez-vous le concrétiser ou le mettre en oeuvre ? *

Comment espérez-vous mesurer son impact ? *

Adresse d'implantation du projet : *

Code postal : *

Ville : *

Personne en charge du projet :

Nom du/de la responsable : *

Prénom du/de la responsable : *

Statut du/de la responsable au sein de l'association : *

Numéro de téléphone du/de la responsable : *

Adresse email du/de la responsable : *

Confirmation de l'adresse email du/de la responsable : *

Budget :

Budget total du projet (€) : *

Montant du financement sollicité (€) : *

Poste(s) concerné(s) par la demande ? *

Autofinancement (€) : *

Autre(s) financement(s) confirmé(s) (€) : *

Merci de lister la/les source(s) de financement confirmé(s) : *

Autre(s) financement(s) espéré(s) (€) : *

Merci de lister la/les source(s) de financement attendu(s) : *

En soumettant ma demande, je déclare avoir pris connaissance et accepté les termes et les conditions du règlement général.

En cas de présélection de votre dossier, pourront vous être demandés:

Une copie de la pièce d'identité du/de la président(e);

Une copie de la pièce d'identité du/ de la responsable du projet;

Une copie des statuts de votre association;

Une copie du dernier compte rendu d'AG;

Une copie de la déclaration de votre association au JOA;

Le budget prévisionnel de votre association;

Le budget prévisionnel de votre projet;

Le rapport d'activité de l'exercice précédent;

Ou toute autre pièce justificative susceptible de venir enrichir votre demande.

Votre message a bien été envoyé. Nous sommes impatients de lire votre dossier!

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